Заболевания костно-мышечной системы в России вошли в тройку лидеров — после болезней сердца и рака — причин нетрудоспособности и даже смертности (хотя официально регистрируется обычно смерть от сердечных, скажем, приступов). Эти заболевания важно научиться выявлять, пока не поздно.
Об этом шла речь в медиацентре «Российской газеты» на круглом столе «Заболевания костно-мышечной системы: как предупредить, как лечить, как и где реабилитировать после перенесенных операций. Каковы преимущества ранней диагностики?»
Дискуссия практикующих медиков и учёных состоялась в рамках международного форума «Европа и Россия: Вектор развития. Гармонизация», третья сессия которого состоится в сентябре в Казани. В работе круглого стола приняли участие ведущие специалисты в области лечения заболеваний костно-мышечной системы, которые сразу же обозначили проблему: в России эти болезни являются третьей причиной нетрудоспособности после сердечно-сосудистых заболеваний и рака.
По временной нетрудоспособности эти болезни занимают у нас второе место после болезней органов дыхания. 15,4 дня — средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности. По инвалидности они заняли третье место.
Жить стали дольше, но не веселее
Открыл дебаты Евгений Насонов, академик РАМН, профессор, директор Научно-исследовательского института ревматологии имени В.А. Насоновой.
Он сразу прояснил, о чём речь: «Заболевания костно-мышечной системы, опорно-двигательного аппарата мы называем по старинке ревматическими болезнями. Наверное, ревматизм, как яркое понятие болезни человека, известно больше, чем какой-то другой медицинский термин. У Шекспира раз пятнадцать в его произведениях появляется это понятие. Эта проблема на самом деле из истории тысячелетий. Но именно в XXI веке мы начали о ней очень серьёзно говорить, не только в России, но и во всех странах мира».
Академик определил главную цель круглого стола как выявление степени влияния «ревматизма» на потерю трудоспособности. «Человеческий капитал — самое важное, что есть в любой стране. Трагедия, когда человек, который достиг пика трудовой активности, теряет возможность полноценно работать, к чему часто приводят заболевания костно-мышечной системы».
По наблюдениям главного ревматолога страны, эти заболевания в среднем приводят к сокращению продолжительности жизни человека лет на 10—12. В этом они мало уступают сахарному диабету, ишемической болезни сердца, раку. Академик отметил, что нет оснований говорить о том, что сейчас вдруг стал наблюдаться всплеск заболеваемости ревматизмом, хотя очевидно, что больных становится больше с каждым годом.
«Количество больных накапливается благодаря успехам фармакотерапии. Раньше больные быстрее умирали, теперь — нет. Что же касается таких заболеваний, как остеохондроз, остеопороз, конечно, это целиком и полностью связано с тем, что продолжение жизни населения приближается к 85—90 годам, — констатировал Е. Насонов. — Но не только старение населения влияет на определенные показатели роста заболеваемости. Мы смотрели по Сибирскому федеральному округу 15—17-летних подростков и выяснили, что за последние десять лет произошел существенный прирост заболеваемости костно-мышечной системы, примерно на 40%».
Теперь ревматизм всё чаще атакует детей
«Десять лет назад в структуре Научного центра здоровья детей появилось отделение ревматологии, ревматических болезней», — продолжил разговор Александр Баранов, заведующий кафедрой педиатрии с курсом детской ревматологии, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор.
Речь не идёт о сугубо российском явлении — болезнь преследует детей по всему миру. Однако именно в России очень трудно получить достоверную статистику заболеваемости детей этим неизлечимым недугом. Достоверных данных нет и у самого А. Баранова.
«Мы видим, что очень много маленьких детей заболевает этой серьёзной патологией. Около 50 000 детей, больных ревматоидным артритом, зарегистрированы в нашей стране. Но я думаю, что названная цифра не соответствует действительности, — сокрушается академик. — Конечно, больных детей значительно больше. Просто во многих случаях лечение задерживается или не проводится вовсе».
А. Баранов назвал болевые проблемы помощи больным детям
1. Очень мало специализированных отделений. Фактически на единичных территориях можно отыскать детское ревматологическое отделение, их можно пересчитать по пальцам рук. Но и существующие центры не всегда работают на нужном уровне. «Я могу сказать, что сегодня лишь в трёх-четырёх наших центрах лечение детей соответствует международным стандартам», — говорит А. Баранов.
2. Нет какой-то внятной государственной программы по организации лечения. А. Баранов привёл такой пример, рассказывая о детях, которым повезло лечиться в приличных центрах: «При выписке из этих центров они не получают необходимые лекарственные средства. По-моему, только 5% детей получают в полном объёме ту терапию, которая назначается, предположим, в нашем федеральном центре. Конечно, за последние годы было и хорошее. Зарегистрированы четыре препарата для использования их в детской практике. Но они не выдаются бесплатно. Есть системная проблема, которая касается не только этой патологии, а в целом хронической патологии. Она заключается в том, что по существующим законам у нас дети бесплатно получают лекарство, только если они инвалиды. И как только мы достигаем ремиссии ребёнка, инвалидность с него снимается».
Академик Баранов подсчитал, что стоимость лечения одного ребёнка составляет иногда миллион руб., нередко — больше миллиона в год. Он устало рассказывает, что ревматологи регулярно поднимают вопрос о том, что надо гарантировать бесплатное лечение «не по инвалидности, а по болезни, вне зависимости от инвалидности. Это, кстати, касается и бронхиальной астмы, и болезней кишечника, и т.д.».
3. Убогая система регистрации лекарств в России. «Мы очень отстаём от европейских стран, от Соединенных Штатов в вопросах своевременного применения наиболее эффективных лекарственных средств, — говорит А. Баранов. — Та система регистрации лекарств, которая существует в России, заведомо ставит нас в такие условия, что мы на 7—8 лет позднее, чем в странах ЕЭС или в Америке начинаем использовать лекарства нового поколения. Мы неоднократно ставили вопрос о том, как облегчить регистрацию лекарственных средств, применяемых во всем мире. Нам обещают».
4. Нехватка кадров. «Важно рано поставить диагноз, с чем у нас большая проблема. А заболевание молодеет. У меня лежат 6—9 месячные малыши. Дети, которые страдают тяжёлым аутоиммунным заболеванием. Но у нас нет специальности детский ревматолог, есть только педиатры, знаний которых недостаточные для того, чтобы очень рано поставить диагноз и направить ребёнка в специализированное учреждение, — говорит А. Баранов. — Детский ревматолог в Америке дополнительно учится ещё три года, также как детский кардиолог, детский эндокринолог. Там около 100 специальностей по педиатрии. У нас же просто нет такой педиатрической специальности – детский ревматолог».
Безадресные деньги
Как ни оттягивай развитие болезни, но нередко она приводит к необходимости операции и имплантации протезов. Дело это дорогое. Участники круглого стола, однако, не свели разговор к тому, что просто надо им давать больше и больше денег. Напротив, они в один голос говорили о том, что пора бы научиться считать деньги и рационально расходовать.
«Нужно поставить, наконец, на учёт всех тех, кто нуждается в медико-социальной помощи, – говорит главный врач ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» города Чебоксары Николай Николаев. – Нам выделяется такая сумма денег, о которой ещё недавно я даже не мечтал. Я говорю про протезирование. Сейчас цена протеза может достигать миллиона, двух, трёх. Давайте технологически определим среднестатистическую цену. Надо определить, сколько стоит сам по себе протез, и должна появиться понятная система».
Грубо говоря, речь вот о чём. Имеет местный бюджет столько денег на протезы. Можно купить на эти деньги три дорогих протеза, которые будут гарантированно функционировать десятилетия. А можно — пару с более короткой гарантией, а один — дороже. Кажется разумным более дорогими протезами бесплатно обеспечивать детей, которым жить положено дольше пенсионеров. Но для этого нужны внятные списки нуждающихся, узаконенный протокол расходования бюджетных денег. Ничего этого нет.
«Пока получается так: у нас протез, скажем, за 500—600 000, а то и миллионы рублей может исполняться и пенсионеру, которому он в принципе не нужен, — говорит Н. Николаев. — Часто выделенная государством сумма быстро расходуется и опять идёт запрос: дайте деньги…».
Его поддержал Николай Загородний, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов: «Вопрос: какой имплантат взять для молодого, скажем, 30-летнего пациента, а какой — для пожилого, старше, например, 70 лет? Мы для пожилого возьмём стандартный эндопротез, срок службы которого будет 15 лет. Для молодого же необходим дорогой протез, который служит лет 30. Такие имплантаты есть, но квота, которая выделяется, не покрывает затраты. Мы предлагаем так. Позволить, чтобы пациент сам доплачивал. Скажем, инвалиду дают «Оку», он хочет «Мерседес». Пусть берёт, если доплатит. Логично? Да. Но нам говорят, что нельзя мешать деньги государственные и частные».
Что получается в итоге, описал Сергей Колесников, председатель президиума Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук: «А денег достаточно не выделяется. Высокотехнологичная операция, трансплантация суставов, искусственный сустав. На него нужно с хорошим протезом, порядка 200 000 руб. Сколько выделяется? 118 000…».
В среднем, надо заметить, операция стоит от 120 000 руб.
По данным, которые привёл Н. Загородний, Российская академия медицинских наук делает 54 000 высокотехнологических операций. Потенциально может делать их более 100 000. Не даёт эту квоту Минздрав. Всего нужно в год около 700 000 высокотехнологичных операций за счёт федерального бюджета (плюс около 400 000 обычных операций). Проводится примерно 400 000 операций. Всего выделяется из бюджета порядка 52 млрд руб. на эти цели. Надо где-то вдвое больше.
По мнению Н. Николаева, давно пора серьёзно заняться созданием реабилитационной индустрии, которой у нас нет: «У нас получается кастрированная система реабилитации в системе соцзащиты… Надо определиться: что такое реабилитация? Какой контингент к этой реабилитации относится? Как не путать лечение с реабилитацией?»
Цена вопроса
Что такое реабилитация быстро вспомнили участники круглого стола, как только медицинский разговор превратился, как и положено, в экономические дебаты.
Есть экстренная реабилитация — это операции. Есть амбулаторная реабилитация. Между ними есть среднее реабилитационное звено. Вернее, так должно быть. В России всё несколько иначе. Даже в богатой Москве, о чём рассказал Н. Загородний: «Экстренной реабилитацией в Москве занимаются 29 учреждения. Реабилитацией амбулаторной — 40—43 лечебных учреждения. А вот реабилитаций после операции и после реанимации — только два лечебных учреждения».
В общем, участники дискуссии сошлись на том, что стране экономия на лечении и реабилитации очень быстро начинает обходиться дороже из-за массового притока инвалидов.
«Мы привыкли работать с приоритетами. Мы так хорошо себе жили в демографической ситуации, при которой у нас работоспособного населения было много, и мы могли себе позволить не считать каждого работника, — говорит Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения ВШЭ. — Сейчас ситуация меняется. Нужно менять отношение к выделению приоритетов. Никакая другая сфера не даёт такого вклада в инвалидизацию, как заболевания костно-мышечной системы. Нужно считать, во что это обходится медицине и всей экономике».
Рамиль Хабриев, директор НИИ Общественного здоровья РАМН, заметил: «Затраты нашего социального государства в пять раз меньше при амбулаторном лечении, чем расходы европейцев. Доля расходов на здравоохранение в целом у нас ежегодно падает. Общий объём средств возрастает, а доля падает. Какое же мы социальное государство тогда?».
Л. Попович подвела экономический итог беседы – выгоднее потратиться сейчас на организацию ранней диагностики, на реабилитацию людей, чем смиренно ждать роста числа инвалидов со всеми вытекающими последствиями. «Если же у нас бесплатные лекарства даются только тогда, когда ребёнок уже инвалид, вместо того, чтобы предотвратить эту инвалидность, мы всегда будем расходовать больше, чем надо. Мы предлагаем ранее вмешательство. Мы предлагаем вкладывать в лечение на ранних стадиях, не доводя до инвалидности. Это то, о чём мы говорили», — заключила Л. Попович.
Специально для ответственных чиновников участники круглого стола напомнили азбучную экономическую истину про то, что каждый вложенный в медицину рубль в медицину дает 7—8 руб. прибыли в других сферах экономики. Что медицина — это не потребляющая отрасль, это производящая отрасль.
Были приведены такие подсчёты. Лечение ревматоидного артрита и болезни Бехтерева стоит всего чуть больше млрд руб. для здравоохранения, но при этом ущерб, который несёт экономика страны — больше 8 млрд. Имеется в виду принятый во всём мире (кроме России) расчёт потерь производительности на рабочем месте — у нас вышло около 40%.