По мнению экспертов, каждые три из четырех авиаинцидентов происходят по причине функциональной ненадежности человека. Эта проблема обсуждалась на Московском международном форуме «Человеческий фактор в гражданской авиации: управление, техника, право». Так случилось, что мероприятие состоялось через несколько дней после авиакатастрофы в Казани.
На форуме искали ответ на такой вопрос: почему раз за разом пилоты с соответствующей квалификацией, управляя современной техникой, допускают банальные промахи, ценой которых становятся многие жизни, включая их собственные?
«В разделе „Слабые стороны“ в триаде человек — машина — среда с недавнего времени эксперты на первое место поставили среду. В разделе „Угрозы“ она тоже занимает лидирующую позицию. Если возможности, заложенные в среде, будут реализованы хотя бы наполовину, авиационный бизнес потеряет половину всех угроз и слабых сторон», — считает президент Ассоциации эксплуатантов воздушного транспорта (АЭВТ) Евгений Чибирев. Конкретизирует этот вывод руководитель Всемирного фонда безопасности полетов Уильям Восс: «Профессионалы безопасности полетов знают, что усталость — серьезная сторона человеческой деятельности, но нам неизвестно воздействие изношенности. Я говорю о том, что происходит с работниками, по которым кризисы бьют один за другим. Мне неспокойно, потому что когда над профессионализмом довлеет угроза отставки, безопасность подвергается рискам. Мы просим людей быть сосредоточенными, но это не та просьба, которая действует повседневно. Надеюсь, что вы как руководители сделаете все что можно, чтобы оградить настоящих профессионалов от тревог и беспорядков сегодняшней экономической ситуации. Полагаю, что надо начинать думать о факторе изношенности до того, как он начнет влиять на наши показатели и итоги безопасности полетов».
В начале года Федеральное управление гражданской авиации США (FAA) разослало эксплуатантам предупреждение в отношении обеспечения безопасности полетов (SAFO), в котором говорится, что проведенный недавно анализ выполнения полетов показал, что количество ошибок, допускаемых пилотами при управлении воздушным судном в ручном режиме, продолжает расти. Решение FAA видит в поддержании и углублении знаний и навыков пилотирования в ручном режиме, считая, что это абсолютно необходимо для обеспечения безопасности полетов. На шлейф этих и других аспектов, прямо либо косвенно влияющих на судьбы и нередко жизни людей, и было сфокусировано внимание участников форума.
Человек летающий
Психологической составляющей человеческого фактора посвятил свое выступление профессор психологии летного труда, академик Владимир Пономаренко, который 18 лет летал в качестве члена экипажа. По мнению академика, в процессе преподавания, в частности в рамках CRM (Cockpit Resource Management — программа оптимизации работы экипажа воздушного судна), стержнем должен быть исторический опыт профподготовки, особенно в той части, которая касается личностных и духовных ценностей летных сообществ. Медицина в полете изучает влияние перегрузки, гипоксии, перепады давления, вибрации, шумы и прочее. «Все надо — ибо только так возможно разработать требования к средствам жизнеобеспечения. Но ведь в полете еще есть и дух!» — говорит В. Пономаренко и добавляет, что бескультурный летчик хуже, чем больной, и опаснее, чем враг. Специалистам служб безопасности полета на всех уровнях стоит более глубоко, более откровенно, более ответственно раскрывать анатомию социально-психологических причин новых угроз, проистекающих из особенностей модернизации новой техники, далеко не полной согласованности человеко-машинных интерфейсов, зрительно-моторных полей информации, загрузки внимания, состояния эргономического контроля на испытаниях. Наступила нужда провести педагогический и летно-методический анализ индивидуально-психологических особенностей нового поколения летчиков, а также состояния образования, методологии профподготовки. И наконец-то надо обратить внимание на духовность авиаторов.
«Наш научный и экспериментальный опыт показал, — рассказывает академик, — что в 40—60% случаев летные инциденты, в том числе и тяжелые, происходят из-за того, что человек толком не знает свой организм и психику, идет на риск, не прогнозируя последствия. Сегодня знания о самолете относятся к знанию о себе в пропорции 7:1».
Сложности обучения
Поспешность и безопасность — понятия-антагонисты. Первое из них, по мнению вице-президента Ассоциации авиационно-космической, морской, транспортной и экстремальной медицины Феликса Иванова, в авиации недопустимо. Профессиональная культура в современных условиях — это прежде всего требуемый уровень компетентности специалистов, который может быть достигнут длительной умелой высокопрофессиональной подготовкой при обучении специалистов, использовании современной надежной тренажерной компьютерной техники и, конечно, с обязательным учетом индивидуально-психологических особенностей субъектов труда в опасной профессии.
Для создания и надежного функционирования системы управления безопасностью полетов (СУБП) нужно сформировать новую профессиональную и корпоративную культуру в авиакомпаниях. Эта культура в авиакомпании означает не только минимизацию финансовых затрат и получение максимальной прибыли от реализации полетов, но и стремление прежде всего к организации выполнения безопасности полетов, причем это стремление — безопасность полетов как функционирование самой системы является приоритетным. Не преодолев данную проблему, мы никогда не обеспечим самого перехода.
Ф. Иванов предлагает «простое», хотя и длительное решение — широко использовать учение о «человеческом факторе» в подготовке персонала и организации производственной деятельности. Такой требуемый уровень культуры может быть реализован только тогда, когда требования безопасности существования человека является элементом рефлексивного мышления буквально с детства, и эта задача может решаться только на уровне серьезной перестройки организации детства, школы, вуза и получения опасной профессии.
Между тем стоило покопаться в архивах минтрансовского сайта и обнаружилось, что отстаиваемое Ф. Ивановым учение было задействовано в отечественной практике еще в 2001 г. ведомственным распоряжением «Об организации специальной подготовки авиационного персонала в области человеческого фактора». И тренеров-психологов подключали к процессу, и авиационная соционика изучалась, и свидетельства о прохождении курсов вручались… Расписано было все досконально. Эффекта не наблюдается.
Поиск рецепта
Харди Джеймс, директор ARINC Direct EMEA, представил альтернативный подход, основанный на понятии успеха. «Создадим культуру успеха — создадим безопасную культуру», — широко улыбаясь уверяет Х. Джеймс. Для этого всего-то надо избавить пилотов от излишних данных: «Когда мы чувствуем перенасыщение информацией, мы начинаем откладывать принятие решения... Только прекратив ощущать это перенасыщение, мы сможем фактически начать наслаждаться этой информацией, а наслаждаясь ею, мы сможем увеличить пропускную способность нашего мозга... Нужны простые правила, которые могут создавать триггеры для критического анализа... и, наконец, если ничего не помогает... сохраняйте спокойствие и управляйте самолетом».
Однако российской аудитории чужды такие прагматичные подходы к решению задач. Участники форума продолжили рассуждать, что же упущено в исследованиях человеческого фактора, когда уже давно и методички готовы, и сотни страниц исследований написаны? «Совесть», — пронеслось по залу.
к сведению
Проблема не ограничена просторами России. 31 октября 1999 г. «Боинг-767-366» египетской авиакомпании, летевший из Нью-Йорка в Каир, рухнул через полчаса после начала полета почти с десятикилометровой высоты в Атлантический океан. Погибли 202 пассажира и 15 членов экипажа. Анализ показаний трех различных радаров позволил специалистам сделать однозначный вывод: до самого соприкосновения с поверхностью океана самолет оставался неповрежденным. Изучение обломков не выявило никаких признаков механических неполадок, которые могли бы привести к катастрофе. Изучение записи «черных ящиков» повергло экспертов в шок: судно и всех, кто находился в нем, судя по всему, сознательно погубил второй пилот Гамиль эль-Батути, решивший свести счеты с жизнью. Микрофоны зафиксировали, как эль-Батути произнес по-арабски традиционную мусульманскую молитву: «Отдаю себя на милость Аллаха» («Аллах акбар»). Он повторил ее 13 (!) раз. Некоторые эксперты-лингвисты, изучавшие запись, утверждают, что за шумом двигателей можно разобрать и другие два слова, сказанные пилотом: «Я решился». Это не единственный случай, когда пилоты сознательно вели свой лайнер к гибели. В августе 1994 г. разбился марокканский самолет, летевший в Касабланку. Расследование показало, что пилот совершил преднамеренную катастрофу в целях самоубийства. В 1997 году «Боинг» сингапурской авиакомпании стал жертвой своего пилота, решившего подобным образом избавиться от необходимости платить карточные долги.
к сведению
По данным Межгосударственного авиационного комитета (МАК) в первом полугодии 2013 г. произошло 19 авиационных происшествий (АП), в том числе десять катастроф, в которых погибли 48 человек. 80% событий были обусловлены отклонениями в действиях авиационного персонала при выполнении и организации полетов, в 10% событий проявились отказы авиационной техники, 10% событий явились следствием других факторов. Во втором полугодии, по данным МАК, произошло 22 авиапроисшествия. Самыми резонансными стали:
- катастрофа вертолета Ми-8 2 июля 2013 г. в Республике Саха (Якутия). На борту вертолета находилось 28 человек, в том числе 11 детей. В результате крушения погибли 24 человека; три члена экипажа и один пассажир были спасены;
- крушение 17 ноября 2013 г. в аэропорту Казани при заходе на посадку самолета Boeing 737 авиакомпании «Татарстан». На борту находилось 50 человек (44 пассажира и 6 членов экипажа). В результате катастрофы все находившиеся на борту погибли.