В прошлом году на страницах газеты «эж ЮРИСТ» (№ 25, 2016) мы поднимали проблему правового обеспечения лечения страдающих редкими (орфанными) заболеваниями. Наделавший недавно много шума скандал, связанный с затратами на лечение таких больных, который стал предметом обсуждения на первом канале ТВ в программе Андрея Малахова «Пусть говорят», заставил нас вернуться к этой теме. Друзья одной девушки из Архангельска, страдающей редким орфанным заболеванием, обратились через соцсети к чиновникам областного Министерства здравоохранения с просьбой восстановить предоставление жизненно важного препарата, отмена которого грозит девушке летальным исходом. Стоимость препарата, необходимого для годового лечения, составляет 30 млн рублей. Ситуация вызвала большой резонанс среди астраханцев после того, как сотрудница Министерства здравоохранения написала в комментарии, что считает абсурдным тратить такие деньги на лечение одного человека, в то время как за 30 миллионов можно 12 семей обеспечить квартирами. Чиновницу вскоре уволили, а ее семье устроили настоящую травлю. Эта история вывела проблему обеспечения орфанных больных лекарствами на федеральный уровень. Как показывает судебная практика, право на получение лечения орфанным больным приходится отстаивать в суде.
Окончание. Начало в № 27, 28, 29, 30, 31 (2017)
Седьмая часть. Финансирование
Самой распространенной причиной отказа в закупке препаратов для редких больных в досудебном порядке является высокая цена препаратов для их лечения. Региональные органы здравоохранения, понимая незаконность своих действий, нечасто в судах приводят доводы о том, что больной нуждается в лечении, но ему следует отказать, поскольку денег в регионе на закупку лекарства нет. Тем не менее исследуем и этот аспект, поскольку суды неоднозначно относились к подобным доводам ответчиков.
Ливенский районный суд Орловской области (Решение от 27.07.2015, дело № 1/2-1087/2015): «Суд не принимает возражения ответчика Департамента здравоохранения Орловской области по вопросу удовлетворения исковых требований из-за сложной финансовой ситуации для закупки дорогостоящих препаратов, поскольку данные возражения не основаны на законе».
Первомайский районный суд г. Ижевска Удмуртской Республики (Решение от 20.05.2015, дело № 2-1686/2015): «Доводы представителя Минздрава УР о недостаточности объема финансирования для полноценного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, о том, что Минздрав УР неоднократно обращалось в адрес Правительства УР, Министерства финансов УР о необходимости выделения дополнительных бюджетных средств, тем самым, предприняв все меры, направленные на обеспечение региональных льготников и лиц, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями бесплатными лекарствами, несостоятельны, поскольку выполнение возложенных законом на орган государственной власти обязанностей не ставится в зависимость от наличия или отсутствия средств, необходимых для их исполнения.
В силу ст. 258 ГПК РФ решение суда должно быть исполнимо, поэтому на Минздрав УР следует возложить обязанность по восстановлению нарушенного права истицы.
Удовлетворяя требования истицы, суд считает, что решение суда в силу ст. 6 Федерального конституционного закона от 31.12.1996 № 1-ФКЗ «О судебной системе Российской Федерации» является основанием для выделения дополнительных средств из бюджета для оказания адресной помощи, в том числе может быть исполнено при реализации субъектом РФ полномочий, предусмотренных ст. 6.6. Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ (ред. от 02.07.2013) «О государственной социальной помощи».
В соответствии со ст. 26.3.1. Федерального закона от 06.10. 1999 № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации» (в ред. от 25.12.2012) органы государственной власти субъекта Российской Федерации вправе устанавливать за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением финансовых средств, передаваемых из федеральногно бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на осуществление целевых расходов) дополнительные меры социальной поддержки и социальной помощи для отдельных категорий граждан вне зависимости от наличия в федеральных законах положений, устанавливающих указанное право.
Согласно разъяснению, содержащемуся в Определении Конституционного Суда РФ от 02.07.2013 № 1054-О при проверке конституционности пункта 10 части 1 статьи 16 и части 9 статьи 83 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; отсутствие прямого указания на полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации по обеспечению граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности, в перечне полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации, установленном Федеральным законом «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации», не может рассматриваться в системе действующего правового регулирования как не предполагающее обязанность органов государственной власти субъектов Российской Федерации организовать за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации лекарственное обеспечение соответствующих категорий граждан. Иное означало бы снижение уровня государственных гарантий охраны здоровья граждан, особенно в этом нуждающихся в силу самого характера их заболевания».
Куйбышевский районный суд г. Санкт-Петербурга (Решение от 01.08.2012 в интересах Пересветова В.И.) детально анализирует законодательство о разграничении полномочий между РФ и субъектами, о программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, территориальной программе оказания медицинской помощи г. Санкт-Петербурга и приходит к выводу: «Довод представителя ответчика о том, что закупка лекарств зависит от финансирования, не является основанием к отказу в предоставлении пожизненного обеспечения лекарственным препаратом, необходимым ему для поддержания жизни, поскольку это ведет к нарушению норм международного права, конституционных прав ребенка-инвалида на получение лекарств, необходимых для поддержания жизни».
Первомайский районный суд г. Краснодара (Решение от 27.09.2011 в интересах Шмыгун М.А.): «Ссылки представителя ответчика на отсутствие денежных средств на приобретение дорогостоящего препарата «Альдуразим» не являются основанием для отказа в удовлетворении заявленного требования».
Сыктывкарский городской суд Республики Коми (Решение от 15.04.2011, дело № 2-2335): «Ссылка ответчика на отсутствие денежных средств на приобретение дорогостоящего препарата «Альдуразим» не может служить основанием к отказу в удовлетворении иска».
Ленинский районный суд г. Перми (Решение от 12.05.2011, дело № 2-2954): «Из пояснений сторон в судебном заседании установлено, что препарат «Альдуразим» является дорогостоящим, денежные средства на его приобретение у ответчика отсутствуют...
...Законодательным собранием Пермского края 18.11.2010 принят закон «О программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год», согласно которому утверждена программа государственных гарантий... согласно которой за счет средств бюджета Пермского края предоставляются: ...лекарственные препараты в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препарата и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан, страдающих муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными образованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом... При этом средства на централизованные мероприятия предусматриваются в части расходов на приобретение медикаментов для лечения больных мукополисахаридозом.
Однако в настоящее время Щербакова Милана не получает полного и эффективного лечения... Вопрос, каким способом будут изысканы денежные средства на приобретение препарата, не является предметом настоящего иска, поскольку иск заявлен о восстановлении нарушенных прав на получение бесплатно медицинской помощи».
Не все суды признавали доводы ответчиков не основанными на законе. Есть в нашей подборке решения, которыми истцам отказано в удовлетворении требований, в том числе и в связи с отсутствием в регионе денежных средств на приобретение лекарств, и в связи с тем, что финансирование на эти цели законом не предусмотрено.
Фрунзенский районный суд г. Владивостока вынес Решение от 23.07.2015 по делу № 2-43362/15, вызывающее недоумение. Сначала суд ссылается на п. «ж» ч. 1 ст. 2 Конституции Российской Федерации о совместном ведении Российской Федерации и ее субъектов вопросов защиты материнства, отцовства и детства, социальной защиты, включая соцобеспечение. Далее суд цитирует ч. 2 ст. 76 Конституции РФ о федеральных законах и принимаемых в соответствии с ними нормативных актов субъектов. Потом ссылается на п. 2 ст. 26.3 Федерального закона от 06.10.1999 № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации», в соответствии с которым определен перечень полномочий органов власти субъектов РФ по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта. Суд не нашел в перечне полномочия по обеспечению оплаты лекарственных средств и изделий медицинского назначения для отдельных категорий граждан.
Процитируем решение суда: «Федеральным законодательством не устанавливаются полномочия и расходные обязательства органов государственной власти субъектов Российской Федерации по финансированию (обеспечению) оплаты лекарственных средств отдельных категорий граждан. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 № 890 ? 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (Постановление № 890) не может считаться нормативно-правовым актом, устанавливающим полномочия (расходные обязательства) органов государственной власти субъекта Российской Федерации. Пункт 4 Постановления № 890 не содержит указания об источнике финансирования обеспечения детей-инвалидов лекарственными средствами... а предписывает... своевременно обеспечивать оплату лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых на льготных условиях. За счет средств собственных бюджетов, согласно пункту 5 Постановления № 890, органам государственной власти субъектов Российской Федерации рекомендовано вводить дополнительные льготы.
Финансирование расходов на реализацию рассматриваемых льгот должно осуществляться только в пределах предоставленной на эти цели финансовой помощи (субвенций) из вышестоящих бюджетов. Таким образом, возложение обязанности финансирования федеральных нормативно-правовых актов за счет средств субъекта федерации противоречит действующему законодательству Российской Федерации».
Далее суд ссылается на разъяснение правового департамента администрации Приморского края, в соответствии с которым реализация Постановления № 890 возможна только в случае принятия нормативно-правового акта Приморского края, и приходит к выводу об отказе в исковых требованиях.
За пределами знаний судьи Фрунзенского районного суда г. Владивостока осталось Определение Конституционного Суда РФ от 02.07.2013 № 1054-О «Об отказе в принятии к рассмотрению запросов Кабинета министров Республики Татарстан и Вахитовского районного суда г. Казани о проверке конституционности пункта 10 части 1 статьи 16 и части 9 ст. 83 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Анализируя судебные постановления в связи с отказом в обеспечении медицинской помощью тяжелых больных из-за отсутствия денежных средств, невозможно не упомянуть Кассационное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 24.06.2010 по делу № 33-7464/10.
Предыстория такова: Усманов А.Ф. страдает мукополисахаридозом 2 типа. По распоряжению Правительства Республики Башкортостан в 2009 году ему был закуплен препарат «Элапраза» на полгода. По прошествии полугода Министерство здравоохранения отказалось закупать дорогостоящую «Элапразу» в связи с тем, что средства бюджета для продолжения лечения не предусмотрены.
Решением Кировского суда г. Уфы Республики Башкортостан 08.04.2010 года Усмановой А.З. было отказано в удовлетворении иска о признании отказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан в продолжении лечения ее несовершеннолетнего сына лекарственным препаратом «Элапраза» и об обязании обеспечить ребенка лекарственным препаратом.
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда Республики Башкортостан в определении указала, что «Элапраза» не входит в перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача. «Действительно, ответственность за состояние обеспечения населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, в том числе на льготных условиях и бесплатно, возложена на органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, и финансирование на эти цели осуществляется за счет средств территориальных бюджетов, однако, как правильно указано судом первой инстанции, ввиду отсутствия данного лекарства в перечне обязанность субъектов Российской Федерации обеспечить именно этим препаратом отсутствует». То есть Судебная коллегия нашла первое основание для отказа ребенку в продолжении лечения, и это несмотря на то, что основания для получения препарата на первые полгода были.
Судебная коллегия сослалась на то, что Министерству здравоохранения в 2009 году было выделено на закупку препарата для Усманова А.Ф. 26 млн руб. из бюджета Республики Башкортостан за счет уменьшения средств на реализацию государственных функций, связанных с общегосударственным управлением. «На вышеуказанную сумму проведено лечение троих детей в течение 7 месяцев... Консилиум врачей ГУЗ РКБ № 2 сделал заключение, что лечение хотя и улучшило состояние детей, но не обеспечило их социальной адаптации». Этот факт был положен в основу решения суда, и я считаю это возмутительным, поскольку социальная адаптация больных детей не является целью их лечения и никак не связана с оказанием медицинской помощи.
Далее судебная коллегия указывает, что предоставление денежных средств на покупку препарата «Элапраза» было оказано сверх предусмотренных законом объема социальных услуг, распоряжение Правительства Республики Башкортостан о продолжении лечения не издавалось. «В ходе реализации мер поддержки детей-инвалидов субъект Российской Федерации вправе (но не обязан) принять решение о предоставлении дополнительных средств за счет средств собственного бюджета, вместе с тем, как следует из ответа Правительства Республики Башкортостан, …в 2010 году консолидированный бюджет республики принят с дефицитом более 13, 5 млрд руб. Учитывая крайнее напряженное исполнение доходной части бюджета, в настоящее время Правительство Республики Башкортостан не имеет возможности финансировать закупку препарата «Элапраза» для лечения детей с синдромом Хантера, для лечения которого необходимо пожизненное лечение дорогостоящим препаратом (стоимость лечения одного ребенка более 30 млн руб. в год). Судом правильно отмечено, что до решения вопроса на законодательном уровне выход из создавшейся ситуации возможен путем лечения другими лекарственными препаратами..., а также путем изыскания спонсорских денежных средств на покупку препарата».
Восьмая часть. Важные детали
Хотелось бы особо отметить применение судами международных норм защиты прав инвалидов и детей.
Решение Куйбышевского районного суда г. Санкт-Петербурга от 01.08.2012 (дело по иску Пересветова В.И.): «В силу положений ст. 6, 23, 24 Конвенции о правах ребенка государства-участники обеспечивают в максимально возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка.
Государства-участники признают, что каждый ребенок имеет неотъемлемое право на жизнь.
Государства-участники признают, что неполноценный в умственном или физическом отношении ребенок должен вести полноценную и достойную жизнь в условиях, которые обеспечивают его достоинство, способствуют его уверенности в себе и облегчают его активное участие в жизни общества.
Государства-участники признают право неполноценного ребенка на особую заботу и поощряют и обеспечивают предоставление при условии наличия ресурсов имеющему на это право ребенку и ответственным за заботу о нем помощи, о которой подана просьба и которая соответствует состоянию ребенка и положению его родителей или других лиц, обеспечивающих заботу о ребенке. В признание особых нужд неполноценного ребенка помощь предоставляется по возможности бесплатно с учетом финансовых ресурсов родителей или других лиц, обеспечивающих заботу о ребенке, и имеет целью обеспечение неполноценному ребенку эффективного доступа к услугам в области образования, профессиональной подготовки, медицинского обслуживания, восстановления здоровья, подготовки к трудовой деятельности и доступа к средствам...
Государства-участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья. Государства-участники стремятся обеспечить, чтобы ни один ребенок не был лишен своего права на доступ к подобным услугам системы здравоохранения».
Апелляционное определение Саратовского областного суда от 26.06.2014 по делу № 33-3698: «В соответствии со ст. 33 Хартии социальных прав и гарантий граждан независимых государств, одобренной в городе Санкт-Петербурге 29 октября 1994 года на 5-м пленарном заседании Межпарламентской Ассамблеи государств-участников СНГ, государства гарантируют право граждан на бесплатную медицинскую помощь в необходимых объемах, включая амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе визиты врача на дом, специализированное обслуживание в больницах, клиниках и вне стен этих учреждений; обеспечивают потребности населения в медикаментах и предметах ухода за больными, сохраняют льготный порядок обеспечения лекарственными средствами и средствами протезирования инвалидов, малоимущих, а также других категорий граждан в соответствии с национальным законодательством.
В соответствии со Стандартными правилами обеспечения равных возможностей для инвалидов, принятых 20 декабря 1993 года Генеральной Ассамблеей ООН, государствам следует обеспечить, чтобы инвалиды имели доступ к любым видам постоянного лечения и получали лекарственные препараты, которые могут им потребоваться для поддержания или повышения уровня их жизнедеятельности (Правило 2 п. 6)».
Решение Первомайского районного суда г. Краснодара от 27.09.2011 в интересах Шмыгун М.А.: «Международно-правовые нормы, Конституция и законы Российской Федерации гарантируют защиту прав детей-инвалидов.
Так, в силу п. 2 ст. 23 Конвенции о правах ребенка, государства-участники признают право неполноценного ребенка на особую заботу, а п. 4 Декларации о правах инвалидов (провозглашенной резолюцией 3447 XXX Генеральной Ассамблеи от 09.12.1975) и п. 1 Декларации о правах умственно отсталых детей (провозглашенной резолюцией 5856 (XXVI) Генеральной Ассамблеи от 20.12.1971) провозглашают, что инвалиды и умственно отсталые лица имеют те же права, что и другие лица».
Аналогичные ссылки содержатся в Решении указанного суда от 17.05.2011 по делу № 2- 2380/11, а также в Решении Ленинского районного суда г. Перми от 28.11.2011 по делу № 2-5407/11.
Подводя итоги приведенного выше анализа, можно сделать вывод, что в целом судебная практика в отношении обеспечения лиц, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями, сложилась. Однако законодательство, регулирующие обеспечение инвалидов необходимыми для жизни лекарственными средствами, применяется судами неоднозначно, неединообразно. Более того, законодательство требует изменений в целях улучшения правового регулирования процедуры прохождения врачебной комиссии и других вопросов.
Надеемся, что обзор судебной практики поможет сориентироваться в позициях судов и может быть использован для выбора способа защиты и формирования позиции истцов и их представителей адекватно конкретным обстоятельствам дела.